Markus Reuber MD PhD, Academic Neurology Unit, University of Sheffield, Royal Hallamshire Hospital, Glossop Road, Sheffield, S10 2JF
Незважаючи на те, що вибір протиепілептичних препаратів (antiseizures medications (ASM)) постійно зростає і докази того, що експертна оптимізація медикаментозного лікування може забезпечити принаймні 20% пацієнтів з епілепсією, які раніше вважалися «рефрактерними», періодами тривалого контролю нападів (1), приблизно у однієї третини всіх людей з епілепсією все ще не вдається позбутися від нападів у довгостроковій перспективі. В економічно розвинених країнах операція з епілепсії стала стандартним варіантом лікування (старших) дітей і (молодших) дорослих з таким варіантом перебігу епілепсії. Існують докази рандомізованих контрольованих досліджень, що у кандидатів на операцію з приводу епілепсії хірургічне лікування швидше приводить до контролю нападів, ніж медикаментозне лікування (2), що якість життя, пов’язана зі здоров’ям, імовірно покращиться після операції (3), що надлишкова смертність, пов’язана з епілепсією зменшується (4), а операція з епілепсії є економічно ефективною в довгостроковій перспективі (5). Однак існує постійна невизначеність щодо ролі операції з епілепсії у найменших дітей (а також у похилих пацієнтів).
Мій вибір редактора з поточного тому Seizure — це систематичний огляд та метааналіз хірургії епілепсії на першому році життя Konstantin L. Makridis et al. (6). На додаток до результатів, перерахованих вище, здатність дитини до нормального розвитку є фактором, який особливо важливий при лікуванні дуже маленьких дітей. Потенціал відновитися після операції на головному мозку та оптимізувати можливості для нормального інтелектуального та соціального розвитку є найбільшим, коли операція з епілепсії проводиться на ранніх стадіях життя. Високий рівень пластичності мозку може захистити дітей, оперованих в цей період їхнього життя, від неврологічного дефіциту, якого було б не уникнути, якщо операцію відкласти до дорослішання. Однак з кількох причин операція з епілепсії також є найскладнішою у наймолодших дітей.
Makridis et al. виявили загалом 158 повідомлених результатів операції з епілепсії у немовлят до шести місяців у 16 наукових публікаціях. Більшість дітей пройшли гемісферотомію, а не вогнищеві резекції. Швидкість досягнення свободи від нападів була вражаючою та подібною до тих, які повідомляли у дорослих (хоча дорослі рідко були кандидатами на гемісферотомію): тоді як 71% зникли після гемісферотомії, 58% досягли цього статусу після фокальної операції (58%). Проте кількість ускладнень також була досить високою (27,7%). Гідроцефалія була особливо поширеною, та спостерігалася у кожній шостій дитини після операції. П’ять із кожних шести пацієнтів мали ознаки когнітивних порушень до операції. Після операції були помічені деякі когнітивні поліпшення, особливо у тих немовлят, у яких не було нападів. Кожна п’ята дитина, яка перенесла операцію з приводу епілепсії, могла згодом припинити лікування ASM.
Хоча ці результати свідчать про те, що операцію з епілепсії безумовно слід розглядати у немовлят з фокальними судомними розладами, які піддаються операції з епілепсії, автори приходять до висновку, що її слід проводити лише в спеціалізованих центрах з досвідом операції з епілепсії в цій віковій групі.
References
(1) Neligan A, Bell GS, Elsayed M, Sander JW, Shorvon SD. Treatment changes in a cohort of people with apparently drug-resistant epilepsy: an extended follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83(8),810-3.
(2) Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med 2001;345:311-8.
(3) Spencer SS, Berg AT, Vickrey BG, Sperling MR, Bazil CW, Haut S, Langfitt JT, Walczak TS, Devinsky O; Multicenter Study of Epilepsy Surgery. Health-related quality of life over time since resective epilepsy surgery. Ann Neurol 2007;62:327-34.
(4) Sperling MR, Barshow S, Nei M, Asadi-Pooya AA. A reappraisal of mortality after epilepsy surgery. Neurology. 2016 24;86:1938-44.
(5) Sheikh SR, Kattan MW, Steinmetz M, Singer ME, Udeh BL, Jehi L. Cost-effectiveness of surgery for drug-resistant temporal lobe epilepsy in the US. Neurology 2020;95:e1404-e1416.
(6) Makridis KL, Atalay DA, Thomale U-W, Tietze A, Elger CE and Kaindl AM. Epilepsy surgery in the first six months of life: A systematic review and meta-analysis. Seizure 2022;96:109-117
Маркус Ройбер, доктор медичних наук, професор, Академічне відділення неврології, університет Шеффілда, Королівська лікарня Халламшира, Glossop Road, Sheffield, S10 2JF
Якість життя, пов'язана зі здоров'ям (HRQoL), часто розглядається як «м'який» результат. Іноді це вважається мірою, до якої слід вдаватися, коли результати, «які дійсно мають значення», не відрізняються між різними видами лікування. Однак HRQoL вимірює, наскільки добре люди можуть жити, і в контексті епілепсії багато досліджень показали, що «коморбідні» симптоми, такі як тривога і депресія, набаго більш тісно пов'язані з якістю життя пацієнтів, ніж змінні нападів, такі як частота або їх тяжкість (1).
Мій вибір як редактора з поточного журналу «Seizure» присвячений одній конкретній супутній патології, що зустрічається виключно у людей з епілептичними розладами. Це оригінальне дослідження Aviva Weiss та ін. фокусується на фобії нападів (2). Один з найперших описів цього стану, можливо, був наданий Tim Betts, редактором-засновником цього журналу, який повідомив, що у деяких людей з епілепсією може розвинутися «справжній фобічний тривожний стан», пов'язаний з їх нападами, в результаті чого вони «впадають у паніку при думці про вихід в громадське місце, що у них може статися напад». Однак він відчував, що це було набагато менш поширеним, ніж більш узагальнена тривога (3). Фобію можна було б відрізнити від менш сфокусованих тривог за участю надмірного страху, викликаного конкретним об'єктом або ситуацією, здатною спровокувати негайну реакцію тривожності у разі (реального або уявного) впливу. Фобія нападів була відмінною від інших інтеріктальних тривожних розладів, пов'язаних з епілепсією: передбачувана тривога епілептичних нападів, епілептична соціальна фобія та епілептичний панічний розлад (4). Усі ці проблеми, які потенційно можуть призвести до інвалідності, можуть бути пропущені клініцистами, не в останню чергу тому, що пацієнти, як правило, усвідомлюють, що їхні страхи є ірраціональними, і тому соромляться обговорювати їх з лікарем.
Перший ключовий висновок дослідження Weiss та ін. полягає в тому, що фобія нападів, мабуть, не така рідкісна, як повідомлялося спочатку: наразі вони часто виникали в контексті більш загальних тривожних розладів, про фобічні реакції на ситуації або тригери, пов'язані з нападами, повідомили більше чверті з 69 осіб з епілепсією, які були детально опитані про тривоги у контексті цього дослідження. Люди піддавалися більшому ризику виникнення фобії нападів, якщо вони були жінками, мали більше симптомів тривоги в цілому, мали в анамнезі серйозний депресивний епізод або посттравматичний стресовий розлад. Понад третину пацієнтів з епілепсією і фобією нападів також мали психогенні неепілептичні напади – у деяких випадках, можливо, як дисоціативна реакція, спровокована фобією нападів. Той факт, що фобія нападів не була пов'язана із змінними, пов'язаними з епілепсією, підтверджує ідею про те, що пацієнти, описані як страждаючі фобією нападів, не проявляли адаптивних симптомів тривоги в якості відповідної реакції на особливо небезпечні або неприємні судомні розлади.
Це дослідження нагадує клініцистам, які бажають зробити все можливе для поліпшення якості життя своїх пацієнтів з епілепсією, щоб краще знати про проблеми, які піддаються лікуванню та які цілком можна не помітити, якщо не задавати питань про страхи пацієнтів у зв'язку з їх нападами, особливо про страхи, що здаються «божевільними».
Література
- Rawlings GH, Brown I, Reuber M. Predictors of health-related quality of life in patients with epilepsy and psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Behav. 2017;68,153-58.
- Weiss A, Canetti L, David SD, Reuveni E, Ekstein D., Seizure phobia: a distinct psychiatric disorder among people with epilepsy. Seizure 2022; 95: 26-32.
- Betts, T.A. Epilepsy and the mental hospital. In: Epilepsy and Psychiatry (Eds E.H. Reynolds and M.R. Trimble). Edinburgh, Churchill-Livingstone, 1981.
- Hingray C, McGonigal A, Kotwas I, Micoulaud-Franchi JA. The Relationship Between Epilepsy and Anxiety Disorders. Curr Psychiatry Rep 2019; 29:40, doi: 10.1007/s11920-019-1029-9
Markus Reuber, доктор медичних наук, професор, Академічне відділення неврології, університет Шеффілда, Королівська лікарня Халламшира, Glossop Road, Sheffield, S10 2JF
Непередбачуваність нападів є однією з особливостей інвалідизації внаслідок епілепсії. Можливо, тому не дивно, що допомога пацієнтам у подоланні невизначеності є ключовим аспектом ролі клініцистів, які працюють у цій галузі. Невизначеність є центральною рисою багатьох клінічних ситуацій за участю пацієнтів з епілепсією – у дискусіях про причини епілепсії, значення результатів дослідження, ймовірні переваги і недоліки лікування, ризики, пов'язані з різними видами діяльності або довгостроковими результатами. Дійсно, медичним працівникам, для яких борються з невизначеність є непрйнятною, ймовірно, слід триматися подалі від кар'єри в епілептології.
Звичайно, ми знаємо багато речей про епілепсію. Наприклад, ми можемо бути цілком впевнені в діапазоні та внесках різних етіологічних факторів, надійності результатів дослідження, шансах досягнення контролю над нападами та довгострокових результатах на рівні популяції та/або навіть на рівні конкретної когорти пацієнтів. Наше завдання полягає в тому, щоб подолати розрив між цими знаннями і конкретним пацієнтом, наприклад, пацієнтом, якому необхідно вирішити, чи починати прийом протиепілептичних препаратів (ПЕП). Експерти, яким доручено допомагати людям у цьому клінічному сценарії, мають у своєму розпорядженні дані багатьох досліджень (1), але інтеграція цих даних та їх застосування до особистих обставин пацієнта будуть більше спиратися на мистецтво, ніж на точну науку медицини.
Нещодавнє рішення МПЕЛ про те, що клініцисти повинні діагностувати епілепсію після одного нападу за наявності 60% ризику рецидиву нападів, насправді не допомогло при прийнятті рішень про початок протиепілептичного лікування – воно тільки посилило необхідність прийняття рішення. Також було введено числовий поріг (без урахування розміру ризику на рік), хоча точний ризик повторення нападів протягом життя неможливо точно розрахувати для окремого пацієнта.
Одним з важливих кроків до зменшення розриву між різними доказами та індивідуальними рішеннями щодо лікування є статистичне моделювання. Цей підхід може забезпечити числові значення ризику і враховувати ряд потенційно значущих клінічних характеристик пацієнта, що знаходиться під наглядом. Мій Вибір як редактора з поточного журналу «Seizure» - це стаття Laura Jayne Bonnett, яка підтверджує одну з таких моделей (2). Ця стаття слідує підходу моделювання «золотого стандарту» зовнішньої перевірки моделі, розробленої на основі даних з одного набору даних (велике дослідження MESS) (3) шляхом тестування моделі на інших, незалежно зібраних наборах даних (у даному випадку з настільки ж вражаючих досліджень NGPSE, Західна Австралія і FIRST) (4-6). Мій вибір як редактора демонструє, що у пацієнтів з поодиноким або невеликою кількістю нападів, які вперше звернулися за неврологічною консультацією, модель здатна правильно прогнозувати ймовірність виникнення нападів на один або три роки. Базова середня оцінка повторення нападів становила 35,1% і 46,2% у ці моменти часу, але модель продемонструє свою реальну клінічну корисність, коли для створення індивідуальної оцінки ризику буде використовуватися конкретний профіль особистого фактора ризику пацієнта.
Правда, потрібно зробити ще більше роботи (наприклад, з точки зору з'ясування того, яке значення пацієнти надають певному відсотку ризику повторення нападів). Однак надання пацієнтам інформації про їх індивідуальний ризик повторного нападу протягом одного або трьох років, безумовно, має допомогти скоротити розрив між знаннями, отриманими в результаті наукових досліджень, і особистими рішеннями щодо початку протиепілептичного лікування.
References
- Rizvi S, Ladino LD, Hernandez-Ronquillo L, Téllez-Zenteno JF. Epidemiology of early stages of epilepsy: Risk of seizure recurrence after a first seizure. Seizure 2017;49:46-53.
- Bonnett LJ, Kim L, Johnson A, Sander L, Lawn N, Beghi E, Leone M, Marson A. Risk of seizure recurrence in people with single seizures and early epilepsy – model development and external validation. Seizure 2022;94:26-32.
- Marson, A., et al., Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 365(9476): 2007-2013.
- Hart, Y.M., et al., National General-Practice Study of Epilepsy - Recurrence After a First Seizure. Lancet, 1990. 336(8726): p. 1271-1274.
- Lawn, N., et al., Is the first seizure epilepsy—and when? Epilepsia 2015;56: 1425-1431.
- Musicco, M., et al., Randomized Clinical-Trial on the Efficacy of Antiepileptic Drugs in Reducing the Risk of Relapse after a 1st Unprovoked Tonic-Clonic Seizure. Neurology 1993;43:478-483.
