Markus Reuber, доктор медичних наук, професор, Академічне відділення неврології, університет Шеффілда, Королівська лікарня Халламшира, Glossop Road, Sheffield, S10 2JF
Клініцисти, які займаються лікуванням нападів, знайомі з невизначеністю у всіх її формах: у цій медичній галузі більшість порад щодо діагностики, лікування, способу життя, особистого вибору і прогнозу будуть характеризуватися невизначеністю (1). Клінічні випадки в епілептичних центрах регулярно наражатимуть лікарів і пацієнтів на «епістемічну невизначеність» (через брак знань на рівні окремого пацієнта, загалом або навіть невідомих невідомих), «алеаторну невизначеність» (пов'язану з міжіндивідуальною біологічною, психологічною або соціальною мінливістю) і «лицарську невизначеність» (коли брак знань, що піддаються кількісній оцінці, означає, що ризики не можуть бути визначені кількісно). Невизначеності будуть пов'язані з непередбачуваністю результатів на рівні окремого пацієнта, неточністю доказів, конфліктом думок, браком інформації та складністю наявних даних (2).
Існують хороші поради щодо того, як боротися з невизначеністю на практиці (3), але бувають випадки, коли клінічні сценарії змушують пацієнтів і лікарів стикатися з бінарним вибором – «Це епілепсія?» / «Чи починати лікування протиепілептичними препаратами?»/ «Чи оперувати?»/ «Чи припинити лікування?». Іноді може існувати «третій шлях», наприклад, пошук додаткової інформації або відтермінування рішення з обдумуванням його наслідків, але часто вибір доводиться робити, незважаючи на тривалу невизначеність.
Одне з найбільш значущих джерел невизначеності в клінічній епілептології пов'язане з характером нападів у пацієнта. Ця невизначеність є особливо гострою, коли напади включають втрату усвідомлення, що обмежує інформацію про напади, доступну від самих пацієнтів. З трьох найпоширеніших причин тимчасової втрати усвідомлення - сінкопи, епілепсія та функціональні/дисоціативні напади (ФДН) - першу відносно легко відрізнити від двох інших на основі симптомів до і відразу після періоду втрати усвідомлення (4). Диференціація між епілепсією та ФДН на основі лише анамнезу пацієнта є набагато складнішою (5).
Мабуть, найважливішою подією в диференціації епілептичних нападів і ФДН, яку я особисто спостерігав протягом останніх трьох десятиліть, є більша доступність відеозаписів нападів в домашніх умовах. Мій вибір як редактора з поточного журналу «Seizure» - це мета-аналіз Cemal Karakas та ін., який засвідчує, що за оптимальних обставин такі відеозаписи мають чутливість для ідентифікації епілепсії 82%, специфічність 84% і дають можливість поставити діагноз епілепсії з відношенням шансів 24,7 (6). «Площа під кривою» для відеодіагностики була відмінною.
Звісно, є кілька обмежень: експерти (епілептологи) значно краще, ніж неспеціалісти (включно з неврологами загального профілю), уміли правильно розрізняти відеозаписи двох різних типів нападів. Крім того, не всі дослідження, включені в мета-аналіз, були проспективними, і можна стверджувати, що проспективні та ретроспективні дослідження не слід об'єднувати. Також незрозуміло, наскільки репрезентативними є досліджувані популяції пацієнтів із діагнозами, які встановлені за допомогою «золотого стандарту», а саме відео-ЕЕГ-моніторингу, порівняно з усією популяцією пацієнтів, з якими стикаються в епілептичному центрі.
Проте, оскільки домашні відеозаписи стали невід'ємною частиною інструментарію епілептолога, а доступ до комерційних і напівавтоматичних систем відеомоніторингу зростає, цей мета-аналіз усуває певну невизначеність щодо рівня достовірності того, що стало одним з найважливіших діагностичних інструментів в епілептології.
Література
(1) Han PKJ, Babrow A, Hillen MA, Gulbrandsen P, Smets EM, Ofstad EH. Uncertainty in health care: Towards a more systematic program of research. Patient Educ Couns 2019;102:1756-1766. (2) Han PK, Klein WM, Arora NK. Varieties of uncertainty in health care: a conceptual taxonomy. Med Decis Making 2011;31:828-38. doi: 10.1177/0272989x11393976. (3) Berger Z. Navigating the unknown: shared decision-making in the face of uncertainty. J Gen Intern Med. 2015 May;30(5):675-8. (4) Chen M, Jamnadas-Khoda J, Broadhurst M, Wall M, Grünewald R, Howell SJL, Koepp M, Parry SW, Sisodiya SM, Walker M, Hesdorffer D, Reuber M. Value of witness observations in the differential diagnosis of transient loss of consciousness. Neurology 2019, 92:e895-e904. (5) Wardrope A, Newberry E, Reuber M. Diagnostic criteria to aid the differential diagnosis of patients presenting with transient loss of consciousness: A systematic review. Seizure 2018,61:139-148. (6) Karakas C, Ferreira LD, Haneef Z. Use of video alone for differentiation of epileptic seizures from non-epileptic spells: A Systematic Review and Meta-analysis. Seizure 2023, 110:177-187.
